Aanvraagformulier

Verzoek om een bijdrage aan de medische kosten van uw huisdier.

Lees voor het indienen van een aanvraag eerst de voorwaarden. Als u aan de voorwaarden voldoet, kunt u het aanvraagformulier invullen.

Persoonlijke gegevens


Dit veld is verplicht
Correct
Dit veld is verplicht
Correct
Dit veld is verplicht
Correct
Dit veld is verplicht
Correct
Dit veld is verplicht
Correct
Dit veld is verplicht
Correct
Dit veld is verplicht
Correct
Dit veld is verplicht en moet een e-mailadres zijn
Correct
Dit veld is verplicht

Aanvraag


Ontving u al eerder een bijdrage van de stichting Mens Dier Nood? *

Correct
Een keuze is verplicht

Krijgt u in verband met uw financiële situatie hulp van een maatschappelijke instelling? *

Correct
Een keuze is verplicht
Wilt u kort toelichten waarom u de medische kosten van uw huisdier niet kunt betalen? *
Dit veld is verplicht
Dit veld is verplicht
Bestand recent bewijs van uw inkomenssituatie (overzicht uitkeringsinstantie of copie van recentie bankrekening).*
Graag gegevens invullen
Dit veld is verplicht
Dit veld is verplicht
Dit veld is verplicht
Dit veld is verplicht
Dit veld is verplicht
Dit veld is verplicht

Gegevens over uw huisdier

Correct
Dit veld is verplicht

Geslacht *

   
Correct
Een keuze is verplicht

Mijn huisdier is een *

         
Correct
Een keuze is verplicht
 
Is uw hond Gechipt? *
 
Met ingang van 1 april 2012 is een chipnummer verplicht voor honden. Let op: Indien uw hond niet gechipt is dan zal deze tijdens de medische behandeling gechipt moeten worden. Dat u uw huisdier hebt laten chippen moet blijken uit de nota van de dierenarts. Onze stichting kan zonodig 25 euro bijdragen.
 
Is uw kat Gechipt? *
 
Let op: Indien uw kat niet gechipt is dan zal deze tijdens de medische behandeling gechipt moeten worden. Dat u uw huisdier hebt laten chippen moet blijken uit de nota van de dierenarts. Onze stichting kan zonodig 25 euro bijdragen.
 
Let op: Met name exotische huisdieren komen niet in aanmerking voor financiële tegemoetkoming.

Dierenarts

Wie is uw dierenarts? *

Let op: De stichting kent alleen bijdragen toe bij een behandeling door dierenartsen die in Tilburg, Berkel Enschot, Udenhout of Biezenmortel praktijk voeren. Ook wanneer uw dierenarts u heeft doorverwezen naar een specialist hier buiten, kunt u ook een aanvraag indienen.

Correct
Dit veld is verplicht

Wanneer u in de avond of weekend voor een spoedconsult/spoedbehandeling naar een dierenarts buiten de gemeente Tilburg hebt moeten gaan, hier onder ook de gegevens van die kliniek invullen.

Patiëntenkaart *

Zonder patiëntenkaart kan uw aanvraag niet in behandeling worden genomen. U kunt uw dierenarts vragen de patiëntenkaart naar u of rechtstreeks naar de stichting te mailen. Of u geeft de stichting toestemming om het patiëntendossier op te vragen bij de dierenarts.

     
Patiëntenkaart
U geeft de stichting toestemming om het patiëntendossier op te vragen bij de dierenarts Zonder patiëntenkaart kan uw aanvraag niet in behandeling worden genomen.

Wat mankeert uw huisdier (wat zijn de ziekteverschijnselen)?

Geef in uw eigen woorden weer wat het probleem is.

Correct
Dit veld is verplicht

Kostenoverzicht dierenarts

U kunt maximaal 4 bestanden uploaden. Zonder kostenraming of nota van uw dierenarts kan uw aanvraag niet in behandeling worden genomen. Wanneer u deze niet heeft: een consult voor de raming van de kosten wordt door de stichting altijd vergoed. Maak daarvoor een afspraak met uw dierenarts.

Toestemming *

Mogen wij het patiëntendossier, de factuur of kostenraming bij de dierenarts opvragen als u deze niet heeft bijgevoegd?

   

Overige


Hoe kent u de stichting?











Verklaring *

Dit veld is verplicht
Dit veld is verplicht
Dit veld is verplicht
* verplichte onderdelen